Triagem laboratorios Santa Helena

Formulário COVID-19

Dados do paciente

*Nome

Campo Obrigatório

*Data de nascimento

Campo Obrigatório

*CPF

Campo Obrigatório

*E-mail

Campo Obrigatório

*Telefone

Campo Obrigatório

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*CEP

Campo Obrigatório

*Estado

Campo Obrigatório

*Cidade

*Endereço

Campo Obrigatório

Número

*Bairro

Campo Obrigatório

*Complemento

ATENÇÃO:

- Não é obrigatório o pré agendamento para realização do teste sorológico. Para realizar a coleta da SOROLOGIA, marcação apenas basta preencher este formulário e ir direto em uma de nossas unidades laboratoriais e realizar o atendimento.

Ao selecionar uma unidade, os tipos de exames estarão disponiveis.

Escolha a data e horário que melhor se adeque a você.

Após preencher o formulário, entraremos em contato em até 24h. Para atendimento antes de 24h, favor entrar em contato com laboratório Santa Helena, através do telefone, (79)3216-1482.

Por favor, selecione a unidade acima.

Campo Obrigatório.

Qual exame deseja realizar?

Por favor, selecione a unidade acima.

Sintomas/Condição

Escolha o(s) ítem(s) que condiz(em) com seu histórico clínico:

Teve contato próximo com algum caso suspeito, provável ou confirmado de COVID-19? Se sim, qual a data? Explique!

Nenhum dos itens acíma. Explique por qual motivo está realizado o exame

Declaro que todas as informações acima respondidas são verdadeiras e autorizo o Laboratório da Clínica Santa Helena a realizar a coleta no endereço ou em uma das unidades sinalizadas ou marcadas.

Sim

Não

Declaro que estou ciente que o Laboratório da Clínica Santa Helena irá realizar a notificação compulsória na ANVISA Municipal do exame que eu realizei para o COVID-19.

Sim

Não

Anexos

Documento de identificação frente

Documento de identificação verso

Plano de saúde parte frontal(ANEXAR SOMENTE SE APLICÁVEL)

Copia da requisição médica 01

Copia da requisição médica 02(Se aplicável)

Em caso de dúvidas, favor preencher o campo abaixo( Daremos retorn por e-mail)

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Pesquisa na internet

Fui instruído através de atendimento telefônico

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Você deve concordar antes de enviar.

Formulário COVID-19

Dados do paciente

ATENÇÃO:

- Não é obrigatório o pré agendamento para realização do teste sorológico. Para realizar a coleta da SOROLOGIA, marcação apenas basta preencher este formulário e ir direto em uma de nossas unidades laboratoriais e realizar o atendimento.

Ao selecionar uma unidade, os tipos de exames estarão disponiveis.

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Após preencher o formulário, entraremos em contato em até 24h. Para atendimento antes de 24h, favor entrar em contato com laboratório Santa Helena, através do telefone, (79)3216-1482.

Gostaria de ser atendido através do drive thru na unidade e horario selecionados?

Informações do carro que irá para o drive-thru.

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Total da taxa domicilar a partir do endereço informado:

Qual a sua cor?

Qual o seu gênero?

Nome e CRM do médico solicitante

Forma de Pagamento

Plano de Saúde

Numeração da carteirinha

Data de validade da carteirinha

Informar Dados para a NFE (Nota Fiscal eletrônica)

Sintomas/Condição

Escolha o(s) ítem(s) que condiz(em) com seu histórico clínico:

Total da taxa domicilar a partir do endereço informado:

Declaro que todas as informações acima respondidas são verdadeiras e autorizo o Laboratório da Clínica Santa Helena a realizar a coleta no endereço ou em uma das unidades sinalizadas ou marcadas.

Declaro que estou ciente que o Laboratório da Clínica Santa Helena irá realizar a notificação compulsória na ANVISA Municipal do exame que eu realizei para o COVID-19.

Anexos

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