Triagem laboratorios Santa Helena

Formulário Coleta

Dados do paciente

*Nome

Campo Obrigatório

*Data de nascimento

Campo Obrigatório

*CPF

Campo Obrigatório

*E-mail

Campo Obrigatório

*Telefone

Campo Obrigatório

Esse telefone é Whatsapp

*CEP

Campo Obrigatório

*Estado

Campo Obrigatório

*Cidade

*Endereço

Campo Obrigatório

Número

*Bairro

Campo Obrigatório

*Complemento

Importante!

Após o envio deste formulário, a nossa equipe entrará em contato via email, para passar o valor do atendimento domiciliar (de acordo com o Bairro), marcar o dia e a hora da realização do(s) exame(s) e confirmar o agendamento.

Atenção: A fim de mantermos a qualidade da nossa coleta infantil, só realizamos coleta domiciliar de recém-nascido. Crianças com idade superior a 01 mês de vida deverão colher em uma de nossas unidades

Ao selecionar uma unidade, os tipos de exames estarão disponiveis.

Escolha a data e horário que melhor se adeque a você.

Após preencher o formulário, entraremos em contato em até 24h. Para atendimento antes de 24h, favor entrar em contato com laboratório Santa Helena, através do telefone, (79)3216-1482.

Por favor, selecione a unidade acima.

Campo Obrigatório.

Qual o seu gênero?

Feminino

Prefiro não informar

Masculino

Nome completo do(s) responsável(is)

Caso o paciente seja menor de 18 anos

Forma de Pagamento

Dinheiro

Cartão

Transferência bancária

Plano de Saúde

Por qual motivo está realizando exames laboratoriais?

Rotina ou tem algum motivo específico?

Tem alguma patologia clínica? (câncer, diabetes, hipertensão, etc).

Faz uso de alguma medicação? Escreva-as abaixo.

Caso tenha algo para nos dizer, por favor escreva no item abaixo.

Declaro que todas as informações acima respondidas são verdadeiras e autorizo o Laboratório da Clínica Santa Helena a realizar a coleta no endereço ou em uma das unidades sinalizadas ou marcadas.

Sim

Não

Anexos

Documento de identificação frente

Documento de identificação verso

Plano de saúde parte frontal(ANEXAR SOMENTE SE APLICÁVEL)

Copia da requisição médica 01

Copia da requisição médica 02(Se aplicável)

Em caso de dúvidas, favor preencher o campo abaixo( Daremos retorn por e-mail)

Como teve acesso a este formulário?

Pesquisa na internet

Fui instruído através de atendimento telefônico

Redes sociais( Instagram, facebook, outras)

Indicação de pessoas próximas( família, amigo)

Declaro que li os termos e avisos desta página.

Você deve concordar antes de enviar.

Formulário Coleta

Dados do paciente

Importante!

Atenção: A fim de mantermos a qualidade da nossa coleta infantil, só realizamos coleta domiciliar de recém-nascido. Crianças com idade superior a 01 mês de vida deverão colher em uma de nossas unidades

Ao selecionar uma unidade, os tipos de exames estarão disponiveis.

Escolha a data e horário que melhor se adeque a você.

Após preencher o formulário, entraremos em contato em até 24h. Para atendimento antes de 24h, favor entrar em contato com laboratório Santa Helena, através do telefone, (79)3216-1482.

Gostaria de ser atendido através do drive thru na unidade e horario selecionados?

Informações do carro que irá para o drive-thru.

Informações do carro que irá para o drive-thru.

Total da taxa domicilar a partir do endereço informado:

Qual o seu gênero?

Está gestante?

Data da ultima menstruação

Nome completo do(s) responsável(is)

Forma de Pagamento

Plano de Saúde

Numeração da carteirinha

Data de validade da carteirinha

Informar Dados para a NFE (Nota Fiscal eletrônica)

Por qual motivo está realizando exames laboratoriais?

Rotina ou tem algum motivo específico?

Tem alguma patologia clínica? (câncer, diabetes, hipertensão, etc).

Faz uso de alguma medicação? Escreva-as abaixo.

Caso tenha algo para nos dizer, por favor escreva no item abaixo.

Declaro que todas as informações acima respondidas são verdadeiras e autorizo o Laboratório da Clínica Santa Helena a realizar a coleta no endereço ou em uma das unidades sinalizadas ou marcadas.

Anexos

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